Тези оплаквания не трябва автоматично да се приемат като грешка в операцията, но не трябва и да се омаловажават

Д-р Калоян Йорданов е специалист по ортопедия и травматология с фокус върху хирургичното лечение на ставни заболявания. Той е създал сайт, където всеки може да открие отговор на своя въпрос и проблем:
https://www.dryordanov.com/

- Д-р Йорданов, кога възстановяването след поставяне на протеза не върви нормално и какво описват като болка вашите пациенти?

- Добрата тазобедрена протеза трябва да даде не само по-малко болка, а по-стабилна походка, по-добър мускулен контрол, по-голяма издръжливост и повече доверие при стъпване. Ако пациентът няма прогрес, ако куцането остава, ако болката не намалява или ако след период на подобрение започне влошаване, трябва да се вземат правилните решения и действия. Понякога след поставена тазобедрена протеза остава усещане, че нещо не е както трябва. Пациентът може да има болка в слабината. Може да го боли отстрани на бедрото. Може да усеща болка в седалището или по хода на бедрото. Може да продължава да накуцва. Или пък не може да остави бастуна, а е възможно да усеща оперирания крак по-къс или по-дълъг. Както и чувство на страх, че ставата е нестабилна. Но тези оплаквания не трябва автоматично да се приемат като грешка в операцията. Не трябва обаче и да се омаловажават. Самите пациенти описват проблемите си, както ги усещат: „още ме боли в слабината“; „боли ме отстрани и не мога да лежа на тази страна“; „продължавам да куцам“; не мога да ходя без бастун“; „усещам единия крак по-дълъг“… При тазобедрена протеза не е достатъчно да се каже само „боли ме“. Много по-важно е къде боли и при кое движение се появява болката. Затова първата стъпка е подреждането. Тази тазобедрена протеза може да има нормален период на болка, слабост и несигурност. Но при нормално възстановяване трябва да има посока. Ако симптомите стоят на едно място или се влошават, трябва да се търси причината.

- Къде основно възниква болката и кога тя е притеснителна?

- Болката на различни места има различна логика. Понякога тя се появява при вдигане на крака; друг път не позволява на пациента да лежи на оперираната страна; има случаи, когато болката се усеща назад, към седалището или се появява при натоварване и кара пациента да пази крака. Всяка от тези болки трябва да се преведе от пациентски на клиничен език. Което предполага специалистът да задава конкретни въпроси. Продължаващата болка в слабините след тазобедрена протеза е една от най-характерните за пациента, често тя го тревожи, напомняйки старата артрозна болка, но причината невинаги е същата. Клиничният модел е много важен. Ако пациентът казва, че го боли при вдигане на крака към леглото, при качване в кола, при ставане от стол, при изкачване на стълби или при активно повдигане на бедрото напред, това вече насочва към определена група причини. Една от тях е дразнене на сухожилието на хълбочно-поясния мускул - мускулът, който участва в повдигането на бедрото напред. След поставяне на протеза неговото сухожилие може да бъде механично раздразнено от предния ръб на чашката, от изпъкнал компонент, винт, цимент или друга структура. Международни авторитети описват дразненето на хълбочно-поясния мускул, като често пропускана причина за продължаваща слабинна болка след тазобедрено ендопротезиране. Типичните провокации са активно сгъване на тазобедрената става, качване по стълби и преминаване от седнало към изправено положение. Диагностиката може да включва преглед, рентгенови снимки, скенер, ехография и диагностична инжекция.

- Какво показва накуцването след поставяне на тазобедрена протеза? И кога пациентът не може да се откаже от бастуна или патерицата?

- Накуцването показва, че тялото все още не използва оперирания крак нормално. В ранния период това може да е очаквано, тъй като пациентът пази крака, мускулите са слаби, има болка, походката не е възстановена и тялото се адаптира. Пък и ако е куцал дълго преди операцията, тази походка не изчезва автоматично. Но накуцване, което не намалява, не се повлиява от рехабилитация или се появява отново след период на подобрение, трябва да се оцени. Една от основните причини е слабост или недостатъчен контрол на мускулите, които стабилизират таза при ходене. Това са най-вече средният и малкият седалищен мускул. Когато те не работят добре, тазът може да „пада“ на една страна при стъпване върху оперирания крак. Пациентът често компенсира с накланяне на тялото. Това е познато като Тренделенбургова походка. Но в крайна сметка накуцването не трябва автоматично да се приписва на импланта. То може да идва от мускулна слабост, от кръста, от другата става, може да е стара компенсаторна походка, страх от натоварване, разлика в дължината или странична болка. Ако обаче не се подобрява, както казах, трябва да се оцени.
Относно втория ви въпрос: бастунът или патерицата дават сигурност, намаляват риска от падане и помагат на пациента да ходи по-правилно, докато болката и мускулният контрол се подобряват. Не е проблем колко дълго ще се използва бастунът, важно е дали нуждата от него постепенно намалява. Ако минава време, но човек не може да се откаже от бастуна, трябва да се зададат конкретни въпроси: започва ли да накуцва веднага, щом го остави; има ли болка в слабината при стъпване; боли ли го отстрани; усеща ли слабост в таза; страхува ли се, че ставата не е стабилна; усеща ли разлика в дължината; има ли проблем с кръста или другата става? Проблемът не е самият бастун. Проблемът е причината, поради която пациентът все още не може да се чувства сигурен без него. След тазобедрена протеза целта не е пациентът просто да остави бастуна на всяка цена. Целта е да ходи стабилно, симетрично и безопасно. Понякога преждевременното отказване от помощно средство може да засили куцането. Но трайната зависимост от него също не трябва да се приема без анализ.

- Има ли риск от това да се получи разлика в дължината на двата крака?

- Пациентът може да усеща единия крак по-дълъг или по-къс по различни причини. Понякога има реална разлика, но друг път става дума за функционално усещане за разлика, свързано с наклон на таза, гръбначни проблеми, мускулно напрежение, стара походка, предоперативно скъсяване или адаптация към новата става. Понякога пациентът е имал разлика и преди операцията, но я осъзнава едва след корекция на болната става.
- Д-р Йорданов, важно за читателите е да научат кога се налага втора операция за подмяна с нова става?
- Ревизионната операция има смисъл, само когато има ясна причина и конкретен проблем, който може да бъде коригиран. Ако причината е разхлабване, подходът е друг. Ако причината е нестабилност, трябва да се разбере защо ставата не е стабилна. Ако причината е значимо дразнене на хълбочно-поясния мускул от позицията на чашката, подходът е различен от този при мускулна слабост. Ако проблемът идва от кръста, седалищните мускули или адаптация на походката, ревизията може да не реши оплакванията. Затова най-важният въпрос не е трябва ли да се смени протезата. Най-важният въпрос е какво точно създава проблема? Едва след това може да се избере правилното лечение.

- А кога не трябва да се чака?

- Не е разумно да се чака при следните ситуации: ако има внезапна силна болка; невъзможност за стъпване; рязка промяна в позицията на крака; усещане за излизане на ставата; температура; втрисане; нарастващ оток; зачервяване, затопляне или изтичане от раната. При такива проявления се търси медицинска оценка без отлагане. Това обаче не означава, че всяко такова оплакване е инфекция или луксация. Означава, че тези симптоми не трябва да се обясняват само с нормално възстановяване. При съмнение за луксация, инфекция или счупване около протезата, пациентът не трябва да чака планов контролен преглед след седмици. Трябва да бъде оценен навреме.

- Какво трябва да запомнят пациентите?

- Ключовата дума е прогрес. Ако пациентът започне да ходи повече, бастунът постепенно отпада, болката намалява, мускулният контрол се подобрява и походката става по-уверена, процесът обикновено върви правилно. Ако обаче седмици наред няма промяна, ако накуцването остава същото, ако пациентът не може да се откаже от помощно средство, ако болката не намалява или ако усещането за нестабилност продължава, възстановяването вече трябва да се оцени по-задълбочено. Друг важен сигнал е влошаване след първоначалното подобряване. Не всяко трудно възстановяване означава проблем с протезата. Но липсата на прогрес не трябва да се обяснява безкрайно с „нужно е време“.